介護支援専門員更新研修 申込フォーム

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申込内容をお選びください 専門研修課程Ⅰ（更新研修56時間）の受講申込 専門研修課程Ⅱ（更新研修32時間）の受講申込 専門研修課程Ⅰ及び専門研修課程Ⅱの両方を受講申込

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建物名・番号など

※建物名・部屋番号などがある場合は、ご記入ください。

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メールアドレス*

※受講に関するご案内は原則メールにて行います。

介護支援専門員登録番号*

登録都道府県*

神奈川 その他

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■現在の勤務先

※現在、介護支援専門員として従事している方は必ず入力してください。

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建物名・番号など

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事業所番号

■介護支援専門員業務の実務経験について

現在保有している介護支援専門員証の有効期間内に、介護支援専門員業務に従事している*

※「従事していない」を選択した場合は本研修を受講することはできません。

お選びください 従事している 従事していた 従事していない

【従事している方・従事していた方のみ】実務経験年数（申込時点）

お選びください 6か月未満 6か月以上3年未満 3年以上

■更新状況について

介護支援専門員証の更新の回数*

お選びください 初めての更新（初回更新） 2回目以上の更新

【初回更新の方のみ】「専門研修課程Ⅰ（更新研修 56時間）」の修了状況

お選びください 修了した 現在受講中 これから受講予定

【2回目以上の更新の方のみ】前回資格更新時に受講した研修

お選びください 専門研修課程Ⅰ（更新研修 56時間）及び専門研修課程Ⅱ（更新研修 32時間） 専門研修課程Ⅱ（更新研修 32時間） 実務未経験者向け更新研修／再研修

■【Ⅱを希望される方のみ】希望コース

第一希望

コースをお選びください A B C

第二希望

コースをお選びください A B C

※研修日程は介護支援専門員更新研修ページにてご確認ください。

■提出書類

・介護支援専門員証の写し

・関連研修の修了証明書（詳細は「応募要項」をご確認ください）
上記書類をスキャン・カメラで撮影する等して、pdfやjpegファイルをメールにてご送付ください。

宛先：kouza@alpha-net.ac.jp
件名：「氏名」・「介護支援専門員更新研修申込」（例：西田太郎・介護支援専門員更新研修申込）

なお、データでの提出が難しい方は、郵送にて（8月22日(月)必着）研修担当宛にご提出ください。
（宛先：〒194-0022 東京都町田市森野 1-7-8 アルファ医療福祉専門学校 研修担当）

■申込について

・本校が定める個人情報保護規定に同意する

・本校応募要項の内容を理解し、同意した上で申し込みを行う

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